Rechtbank Midden-Nederland, eerste aanleg - enkelvoudig bestuursstrafrecht

1. Op 28 juli 2017 heeft een arbeidsongeval plaatsgevonden waarbij een servicetechnicus van eiseres (hierna: de werknemer) betrokken was. Deze werknemer was bezig met het verhelpen van een storing bij een klant van eiseres. Hiervoor moest hij in een meterkast zijn. Deze meterkast bevond zich schuin tegenover een automatische schuifdeur. De werknemer opende de linkerdeur van de meterkast met de deurkruk en daarna de rechterdeur. Terwijl hij de rechterdeur nog met zijn hand openhield, ging de automatische schuifdeur open en raakte de rechterhand van de werknemer bekneld tussen de kastdeur en de automatische schuifdeur. De beknelling heeft geleid tot blijvend letsel bij de werknemer omdat het topje van zijn rechterwijsvinger is afgesneden. Hij is hiervoor behandeld in een ziekenhuis.

2. Eiseres is een installatiebedrijf dat onder meer brand-, toegangs- en inbraakbeveiligingssystemen levert, installeert en onderhoudt. Het overgrote deel van de activiteiten van eiseres bestaat uit het verhelpen van storingen en onderhoud. Op de dag van het ongeval waren 943 monteurs van haar werkzaam op verschillende locaties.

3. Het arbeidsongeval is door de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid onderzocht. Dit onderzoek heeft geleid tot een boeterapport van 23 juli 2018. Op 15 februari 2019 is op basis van dit boeterapport aan eiseres een boete opgelegd van € 21.750,-. De boete bestaat uit twee delen. Een boete van € 20.250,- voor het overtreden van artikel 3.17 van het Arbobesluit en een boete van € 1.500,- voor het niet tijdig melden. Deze laatste boete is niet in geschil.

4. Op grond van artikel 16, tiende lid, van de Arbeidsomstandighedenwet (de Arbowet) - voor zover van belang - zijn de werkgever en werknemers verplicht tot naleving van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van dit artikel vastgestelde algemene maatregel van bestuur voor zover en op de wijze als bij of krachtens deze maatregel is bepaald. Die algemene maatregel van bestuur is het Arbeidsomstandighedenbesluit. Dat betekent dat zowel eiseres als haar werknemers verplicht zijn tot naleving van de voorschriften en verboden die daarin zijn vastgesteld, zoals het voorschrift van artikel 3.17 van het Arbobesluit waar deze zaak over gaat.

De artikelen 33 van de Arbowet en 9.9b van het Arbobesluit merken het niet naleven van onder andere artikel 3.17 van het Arbobesluit aan als overtreding waarvoor een bestuurlijke boete kan worden opgelegd. Bij het bepalen van de hoogte van de boete houdt verweerder rekening met de ernst van de overtreding en de mate van verwijtbaarheid, waarbij zo nodig rekening wordt gehouden met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. Verweerder hanteert daarbij de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (hierna: de beleidsregel).

5. Eiseres stelt dat verweerder ten onrechte artikel 3.17 van het Arbobesluit heeft toegepast in plaats van artikel 3.13, lid 6, van het Arbobesluit. Volgens eiseres past dit artikel beter bij de feitelijke situatie van het ongeval. Het boetebesluit berust volgens eiseres dan ook op een onjuiste grondslag. Verweerder is van mening dat artikel 3.13 van het Arbobesluit ziet op het goed functioneren van automatische deuren en stelt zich op het standpunt dat de automatische deuren in dit geval goed functioneerden.

6. De rechtbank is het met verweerder eens. Artikel 3.13 van het Arbobesluit staat, net zoals artikel 3.17, in de paragraaf over de inrichtingseisen van arbeidsplaatsen. Artikel 3.13 gaat over deuren, beweegbare hekken en andere doorgangen. Lid 6 bepaalt: “Automatische deuren en hekken functioneren zodanig dat zij geen gevaar opleveren. Zij zijn uitgerust met gemakkelijk herkenbare beveiligingen die voorkomen dat werknemers gewond raken.” Artikel 3.17 gaat over het voorkomen van gevaar door voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen en bepaalt, voor zover van belang: “Het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen, of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, wordt voorkomen en indien dat niet mogelijk is zoveel mogelijk beperkt.”

Artikel 3.13, lid 6, van het Arbobesluit ziet gelet op de tekst en de toelichting op dat artikellid (Voetnoot 1) op het eigen functioneren van automatische deuren. In de toelichting is opgenomen dat het zesde lid ziet op het voorkomen van het risico beklemd te raken tussen automatische deuren. Het stelt als eis dat degene die verantwoordelijk is voor de werkplek ervoor moet zorgen dat automatische deuren geen gevaar opleveren.

7. Artikel 3.17 van het Arbobesluit ziet gelet op de tekst en de toelichting (Voetnoot 2) op dat artikel onder meer op alle gevallen waarin het gevaar bestaat bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan. In de toelichting is het volgende opgenomen:

“Artikel 3.17 had betrekking op het voorkomen en beperken van «het gevaar te worden getroffen door ongewild in beweging komende of vrijkomende voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen». Omdat in de praktijk is gebleken dat twijfel zou kunnen bestaan of bepaalde gevaarssituaties, zoals knelgevaar als gevolg van (gewild) in beweging gezette onderdelen van producten, onder dit of enig ander artikel van het Arbobesluit zouden vallen en dus niet aangepakt zouden kunnen worden, is de formulering van artikel 3.17 verruimd. Het artikel is zodanig gewijzigd dat dit voortaan betrekking heeft op alle gevallen waarin het gevaar bestaat te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan.”

8. Het ongeval waar deze zaak over gaat heeft als kenmerk dat de (bijna) volledig geopende deur van de meterkast in de schuifbaan van de opengaande automatische deur is gekomen en dat er geen voorzieningen waren om dat te voorkomen. Naast de schuifbaan van de automatische deur is ook het openen van de kastdeur tot in die schuifbaan de reden van het arbeidsongeval. Het ongeval is dan ook niet zozeer te wijten aan het eigen functioneren van de automatische deuren, maar aan het kunnen openen van de deur van de meterkast tot in de schuifbaan. Artikel 3.17 van het Arbobesluit beschrijft de opdracht om deze gevaarssituatie te voorkomen meer specifiek dan artikel 3.13, lid 6, van het Arbobesluit. Verweerder heeft daarom terecht artikel 3.17 van het Arbobesluit als grondslag voor het boetebesluit gekozen.

9. Verweerder legt artikel 3.17 van het Arbobesluit zo uit dat als het gevaar van beknelling voorkomen had kunnen worden, niet meer wordt toegekomen aan de vraag of dat gevaar zoveel mogelijk had kunnen worden beperkt. Verweerder wijst als ondersteuning van zijn standpunt op een uitspraak van de rechtbank Noord-Holland (Voetnoot 3). Eiseres betwist die uitleg van verweerder. Zij is van mening dat deze uitleg niet juist is omdat dat zou betekenen dat verweerder al bevoegd zou zijn een boete op te leggen in ieder geval waarin het gevaar niet voorkomen is, los van de vraag of het gevaar niet zoveel mogelijk is beperkt. Volgens eiseres brengt verweerders uitleg met zich mee dat de bijzin “en indien dat niet mogelijk is, zoveel mogelijk wordt beperkt” overbodig wordt. Volgens eiseres is verweerder pas bevoegd om een boete op te leggen als hij ook aannemelijk maakt dat eiseres het risico niet zoveel mogelijk heeft beperkt. Eiseres wijst als ondersteuning van haar standpunt naar jurisprudentie van de ABRvS (Voetnoot 4).

10. De rechtbank onderschrijft de uitleg die verweerder op dit punt aan artikel 3.17 van het Arbobesluit geeft. Die uitleg past het best bij een grammaticale uitleg van die tekst omdat het ‘zoveel mogelijk beperken’ afhankelijk is van de voorwaarde ‘indien dat (rechtbank: verwijst naar voorkomen) niet mogelijk is’. De rechtbank volgt niet de conclusie die eiseres aan haar uitleg van de tekst geeft. Artikel 3.17 van het Arbobesluit stelt in feite als norm dat voorkoombare gevaren ook daadwerkelijk voorkomen worden en niet-voorkoombare gevaren zoveel mogelijk worden beperkt. De uitleg van eiseres zou er toe leiden dat de veiligheidsnorm die in dat artikel is neergelegd in feite beperkt zou zijn tot het zoveel mogelijk beperken van de beschreven gevaren, waarbij de zwaardere norm van het voorkomen van die gevaren aan gewicht inboet. Die uitleg verdraagt zich niet met het doel van de Arbowet en het Arbobesluit. De uitleg die verweerder geeft, met een beroep op de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland, is ten slotte bevestigd door de ABRvS (Voetnoot 5). Dit betekent ook dat de rechtbank geen doorslaggevende betekenis hecht aan de uitspraak van de ABRvS waar eiseres zich op beroept en waarin zij ondersteuning voor haar uitleg heeft kunnen lezen.

11. De rechtbank beoordeelt vervolgens of het gevaar om in de concrete situatie bekneld te raken te voorkomen was. Als dat gevaar naar zijn aard niet te voorkomen was, dan zal de rechtbank beoordelen of dat gevaar zoveel mogelijk is beperkt.

12. Verweerder stelt zich in het bestreden besluit op het standpunt dat het gevaar om bekneld te raken voorkomen had kunnen worden door de automatische schuifdeur uit te zetten of door de deur van de meterkast niet in de schuifbaan te laten komen.

Eiseres bestrijdt dat en stelt zich op het standpunt (Voetnoot 6) dat het gevaar redelijkerwijs niet had kunnen worden voorkomen. De werknemer werkte niet aan de schuifdeuren maar aan de meterkast. Hij heeft de LMRA (Voetnoot 7) uitgevoerd op de meterkast en de directe omgeving van de meterkast en heeft geen rekening hoeven houden met de schuifdeur die buiten zijn werkradius lag. Volgens eiseres heeft een onverwachte samenloop van factoren tot het ongeval geleid. Daarnaast merkt eiseres op dat verweerder feitelijk gelijk heeft dat het gevaar had kunnen worden voorkomen omdat dat voor ieder gevaar geldt. Het gaat er volgens eiseres om dat het gevaar ook redelijkerwijs te voorkomen was.

13. De rechtbank deelt het standpunt van eiseres niet. Verweerder heeft aannemelijk gemaakt dat het gevaar om in de concrete situatie bekneld te raken redelijkerwijs voorkomen had kunnen worden. Dat had gekund met een paar eenvoudige handelingen, namelijk door de automatische schuifdeur uit te zetten of de deur van de meterkast niet in de schuifbaan te laten komen. Dit laatste wordt door eiseres ook erkend. In de verklaring van de vertegenwoordiger van de overtreder van 10 oktober 2017 is immers opgemerkt dat de deur via het paneel buiten werking gesteld had kunnen worden en daarnaast had een professionele deurstop moeten zijn geplaatst.

14. Gelet daarop is de rechtbank van oordeel dat het beknellingsgevaar in de concrete situatie redelijkerwijs volledig te voorkomen was. Dat betekent ook dat bij de beantwoording van de vraag of verweerder bevoegd is om op grond van overtreding van artikel 3.17 van het Arbobesluit een boete op te leggen, niet stilgestaan hoeft te worden bij de vraag of eiseres het gevaar zoveel mogelijk heeft beperkt.

15. De conclusie op grond van het bovenstaande is dat er sprake is van overtreding van artikel 3.17 van het Arbobesluit omdat niet is voorkomen dat een werknemer van eiseres bekneld is geraakt.

16. Artikel 3.17 van het Arbobesluit bevat geen opzet of schuld als bestanddeel van de overtreding. De overtreding staat daarom vast als niet aan de materiële voorschriften van dat artikel is voldaan. Er kan echter geen boete worden opgelegd als er geen sprake is van enige verwijtbaarheid van de overtreding. Ook als er sprake is van een verminderde verwijtbaarheid van de overtreding, moet daarmee rekening worden gehouden bij het bepalen van de hoogte van de boete.

17. Op grond van artikel 1, elfde lid, van de beleidsregel matigt verweerder de maximale boete als de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval.

De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel:

a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbowet;

b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze;

c. als er adequate instructies zijn gegeven;

d. als er adequaat toezicht is gehouden.

18. In dit geval heeft verweerder de maximale boete voor deze overtreding al met 25% gematigd omdat eiseres noodzakelijke voorwaarden heeft gecreëerd voor een veilige werkwijze (onderdeel b). Verweerder stelt zich op het standpunt dat eiseres niet heeft aangetoond dat zij aan de andere onderdelen heeft voldaan. Eiseres is van mening dat zij aan alle onderdelen heeft voldaan en dat haar geen enkel verwijt treft voor de overtreding.

19. Het begin van het voorkomen van overtredingen is dat de werkgever de risico’s inventariseert van de werkzaamheden die door de werknemers worden uitgevoerd. Het moet daarbij gaan om de risico’s van de concrete werkzaamheden, in dit geval om het risico van beknelling bij het werken in de buurt van schuifdeuren.

20. Eiseres heeft een functiegerichte risicoanalyse opgesteld voor de functie van servicemonteur. Daarin zijn voor deze monteur onder andere de risico’s ‘bezoeken op locatie’ en Cardinal rule 4 over gevaarlijke energie genoemd. In de toolbox is het risico beschreven dat een medewerker letsel kan oplopen door onbekendheid met de plaatselijke situatie op de werklocatie, met als te treffen maatregel ‘laat je informeren over de plaatselijke situatie’. In Cardinal rule 4 staat beschreven dat de medewerker letsel kan oplopen door bewegende onderdelen van een machine als hij in de nabijheid van bewegende delen van machines werkt. Daarbij is onder andere het uitschakelen van de machine als maatregel beschreven. In de werkopdracht voor de werknemer is het risico op beknelling door de schuifdeur niet vermeld.

Eiseres wijst ook op de LMRA als veilige werkwijze. Een LMRA is een korte beoordeling op de werkplek van de risico’s die te maken hebben met onder andere veiligheid. Deze LMRA moet volgens de regels van eiseres door een servicemonteur bij iedere opdracht worden uitgevoerd.

21. De rechtbank is het met verweerder eens dat eiseres met wat zij op dit punt heeft aangevoerd niet heeft aangetoond dat zij het risico van beknelling bij het werken in de buurt van schuifdeuren heeft geïnventariseerd. Verweerder stelt zich terecht op het standpunt dat de inventarisatie van risico’s waar eiseres naar verwijst te algemeen zijn en niet voldoende concreet. De rechtbank onderschrijft ook de opvatting van verweerder dat het daardoor voorzienbaar is dat medewerkers dit beknellingsgevaar over het hoofd zien of verkeerd inschatten. Omdat eiseres dit risico onvoldoende heeft geïnventariseerd, is er ook geen veilige werkwijze voor dit specifieke risico ontwikkeld. Het informeren bij de opdrachtgever en het uitvoeren van de LMRA zijn naar het oordeel van de rechtbank op zich geschikte algemene werkwijzen om risico’s te onderkennen, maar kunnen niet als veilige werkwijze worden aangemerkt voor het concrete risico van beknelling bij het werken in de buurt van schuifdeuren.

22. Verweerder heeft zich dan ook op het standpunt kunnen stellen dat onderdeel a van de beleidsregels geen aanleiding geeft tot matiging van de boete.

23. Eiseres stelt zich op het standpunt dat zij de werknemer adequate instructies heeft gegeven. Zij wijst daarbij op de toolboxen die werknemers moeten volgen, op de instructie om altijd een LMRA te doen en op het Safety Bulletin uit 2016. In dat Bulletin worden de werknemers eraan herinnerd om deuren en ramen vast te zetten bij werkzaamheden nabij ramen en deuren en altijd een LMRA uit te voeren. In dat Bulletin is ook opgenomen de waarschuwing om nooit binnen de reikwijdte van beweegbare objecten te werken zolang niet is zeker gesteld dat ongewenste beweging ervan is uitgesloten. Eiseres heeft geen documentatie overgelegd waaruit blijkt welke werkinstructies over toolboxen, of bijvoorbeeld het Safety Bulletin, de werknemer heeft ontvangen. Op zitting heeft zij verklaard daartoe ook niet in staat te zijn.

24. Bij het geven van adequate instructies gaat het om adequate instructies over de veilige werkwijze en adequate instructies over het concrete werk. Uit het voorgaande volgt dat niet is aangetoond dat er een veilige werkwijze was. Daaruit volgt dat daarover ook geen adequate instructies zijn gegeven. De werknemer, en zijn collega die bij het ongeval aanwezig was, hebben verder verklaard dat zij wel veel toolboxen hebben gehad, maar dat daar geen instructies bij waren over de risico’s van schuifdeuren. Zij hebben voor het concrete werk ook geen instructies van eiseres of de opdrachtgever over veilig werken op de locatie ontvangen. Uit hun verklaringen blijkt wel dat zij weten wat ze hadden moeten doen als zij zich bewust waren geweest van het risico van de schuifdeuren op die concrete werkplek.

Eiseres heeft haar stelling dat de werknemer toereikende instructies heeft gehad, door deelname aan bijeenkomsten over toolboxen en door toezending per e-mail van veiligheidsinstructies zoals het Safety Bulletin, niet kunnen onderbouwen. Dit laatste is met name van belang omdat eiseres ook moet nagaan of een werknemer de instructies daadwerkelijk heeft ontvangen en van de inhoud van die instructies op de hoogte is.

25. Verweerder heeft zich dan ook op het standpunt kunnen stellen dat onderdeel c van de beleidsregels geen aanleiding geeft tot matiging van de boete.

26. Bij adequaat toezicht gaat het om toezicht dat gericht is op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval. Dat volgt uit de aanhef van het eerste lid. Het gaat dan ook om toezicht op de veilige werkwijze (Voetnoot 8) en de instructies die voor deze concrete werkzaamheden adequaat zijn. Omdat in het voorgaande is geconcludeerd dat er geen veilige werkwijze was en evenmin adequate instructies zijn gegeven, heeft eiseres daarop ook geen adequaat toezicht gehouden.

27. Verweerder heeft zich dan ook op het standpunt kunnen stellen dat onderdeel d van de beleidsregels geen aanleiding geeft tot matiging van de boete.

28. Eiseres heeft in haar pleitaantekening gesteld dat het onredelijk is dat het ontbreken van een veilige werkwijze doorwerkt in de andere matigingscategorieën. De rechtbank deelt dat standpunt niet. Het begin van het voorkomen van overtredingen is dat de werkgever de risico’s inventariseert van de werkzaamheden die door de werknemers worden uitgevoerd en daarop een veilige werkwijze ontwikkeld. Als die basis niet op orde is, en een concreet risico niet is geïnventariseerd en er voor dat risico geen veilige werkwijze is ontwikkeld, en de werkgever compenseert dat niet met bijvoorbeeld concrete werkinstructies op de werkplek of met daadwerkelijk toezicht op dat risico op de werkplek, dan kan het ontbreken van de basis doorwerken naar de andere matigingsgronden. Dat is dus geen automatisme, zoals eiseres stelt, maar afhankelijk van andere inspanningen die zijn verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval.

29. De rechtbank is van oordeel dat de boete gelet op de ernst van de overtreding, waarbij verweerder rekening heeft gehouden met het feit dat de werknemer licht blijvend letsel heeft opgelopen, en de mate waarin de overtreding aan eiseres kan worden verweten, evenredig is en niet verder gematigd hoeft te worden.

30. De rechtbank is van oordeel dat eiseres artikel 3.17 van het Arbobesluit heeft overtreden. Zij heeft onvoldoende inspanningen verricht, gericht op het voorkomen van die overtreding in het concrete geval. Voor verdere matiging van de boete op grond van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel is geen plaats en er is ook geen reden om de boete op andere gronden te matigen.

31. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.