Rechtbank Oost-Brabant, eerste aanleg - meervoudig strafrecht overig

Het standpunt van de officier van justitie.

De officier van justitie acht op de in het requisitoir genoemde gronden het ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen.

Het standpunt van de verdediging.

De verdediging heeft zich op de in de pleitnota genoemde gronden op het standpunt gesteld dat verdachte dient te worden vrijgesproken.

Het oordeel van de rechtbank.

De bewijsmiddelen

Omwille van de leesbaarheid van het vonnis wordt voor wat betreft de door de rechtbank gebezigde bewijsmiddelen verwezen naar de uitwerking daarvan in de bij dit vonnis gevoegde bewijsbijlage. De inhoud van die bijlage dient als hier herhaald en ingelast te worden beschouwd.

De toedracht van het ongeval

Op 27 augustus 2018 heeft een ongeval plaatsgevonden op het terrein van [bedrijfsnaam] te Helmond, waarbij de heer [slachtoffer 1] om het leven is gekomen. De heer [slachtoffer 1] was een werknemer van [verdachte] en verrichtte op de fatale dag werkzaamheden voor zijn werkgever op de ongevalslocatie.

Op grond van het procesdossier en het verhandelde ter terechtzitting stelt de rechtbank het volgende vast over de toedracht van het ongeval en het overlijden van het slachtoffer.

Op 27 augustus 2018 vervoerde het slachtoffer in opdracht van [verdachte] ongeveer 28.000 kg maisvoermeel met een vrachtwagen met kipper van het merk [leverancier] . Hij ging het maisvoermeel lossen in de loshal op het bedrijfsterrein van [bedrijfsnaam] in Helmond. Het viel een andere vrachtwagenchauffeur op dat het slachtoffer erg lang bezig was in de loshal. Toen hij polshoogte ging nemen, vond hij het slachtoffer achter de kipper, bedolven onder een berg maisvoermeel. Tevergeefs is getracht het slachtoffer te reanimeren.

De lijkschouwer acht het meest waarschijnlijk dat het slachtoffer is bedolven onder een grote, plots uit de laadbak stortende massa maisvoermeel. Door het gewicht van deze massa is het voor het slachtoffer onmogelijk geweest nog ademhalingsbewegingen te maken, terwijl mond en neus ook afgesloten werden door het meel. De directe doodsoorzaak is mechanische asfyxie (verstikking) door een hoge druk op de borstkast.

Een streepvormige schaafwond en een afdruk van een tot vuist gevormde rechterhand op het lichaam van het slachtoffer, passen bij het vermoeden dat het slachtoffer met een bezem aan de slag is geweest op het moment van het ongeval. Verschillende collega’s van het slachtoffer hebben verklaard dat bij het lossen een bezem werd gebruikt om maisvoermeel dat niet naar buiten stroomde, los te porren.

Op de ongevalslocatie stak een bezem uit boven het maisvoermeel, dichtbij de plek waar het slachtoffer werd gevonden. Een opzetstuk voor de graanschuif lag min of meer voor het slachtoffer. De kipper stond bij aantreffen in de maximale kiepstand, de beide graanschuiven van de kipper waren geopend en de klapdeur van de kipper was ontzet. Na het neerlaten van de kiepbak viel op dat het maisvoermeel rechtstandig bleef staan, dus niet stroomde.

Eén van de twee mechanische vergrendelingen van de pneumatische sluithaken aan de onderzijde van de klapdeur, was niet gesloten. Uit sporen op de klapdeur blijkt dat de klapdeur tijdens het kiepen aanvankelijk wel op zijn plaats werd gehouden door de pneumatische sluithaken aan de onderzijde, maar op een gegeven moment met kracht is losgekomen, kennelijk onder druk van het maisvoerveel. Naar het zich laat aanzien, zijn de maximale kiepstand en de omstandigheid dat één van de vergrendelingen niet gesloten was, hierop van invloed geweest.

Uit deze feiten en omstandigheden leidt de rechtbank af dat het slachtoffer heeft geprobeerd het maisvoermeel via de graanschuiven te lossen. Kennelijk stroomde het product echter niet naar buiten. Het slachtoffer is naar de achterzijde van de kipper gelopen, al dan niet om dit probleem te verhelpen met behulp van een bezem. Op het moment dat het slachtoffer achter de kipper stond, is de klapdeur van de kipper losgekomen en is het maisvoermeel naar buiten gestort. Het slachtoffer is hieronder bedolven en gestikt.

Nadere overwegingen ten aanzien van feit 1

De rechtbank moet de vraag beantwoorden of verdachte, al dan niet opzettelijk, heeft nagelaten bepaalde maatregelen te treffen op grond van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) en het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit), terwijl hierdoor – naar zij wist of redelijkerwijs moest weten – levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te verwachten was.

[verdachte] is als werkgever onderworpen aan de veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) en het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit).

In de Arbowet is verankerd dat werknemers hun werk op een gezonde en veilige manier moeten kunnen verrichten. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt primair bij de werkgever. De werkgever heeft de verplichting een deugdelijk arbobeleid, gericht op de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van werknemers, te voeren. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden.

Concreet in de voorliggende zaak, stelt de rechtbank vast dat de plaats van het ongeval een arbeidsplaats was als bedoeld in artikel 1, derde lid, onder g, van de Arbowet. De kipper waarmee het ongeval is gebeurd, is een arbeidsmiddel is als bedoeld in artikel 1, derde lid onder h van de Arbowet. Het slachtoffer was ten tijde van het ongeval werkzaam als werknemer van [verdachte] , zodat sprake was van een werkgever en een werknemer in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a en b, van de Arbowet.

Ten aanzien van de concreet in de tenlastegelegde genoemde veiligheidsvoorschriften, overweegt de rechtbank het volgende.

Uit de bewijsmiddelen volgt dat [verdachte] geen eenduidige en veilige werkwijze heeft ontwikkeld voor het met een kipper lossen van maisvoermeel. Het bedrijf liet het volledig aan het eigen inzicht van werknemers over hoe maisvoermeel werd gelost. De ene werknemer deed dat via de klapdeur (of: klep) van de kipper, de andere werknemer deed dat via de graanschuiven. Verschillende werknemers gebruikten de bezem om maisvoermeel “los” te krijgen als het zich in de kipper ophoopte en niet door de graanschuiven naar buiten kwam. Ondanks dat het een bekend euvel was dat maisvoermeel (vaak) niet vrij vloeide bij het lossen, ontbrak een eenduidige en veilige werkwijze om problemen bij het lossen van maisvoermeel te voorkomen of te verhelpen.

Anders dan de verdediging lijkt te stellen, kan het mondeling verkondigen van de basisregels “niet achter de kipper staan tijdens het lossen” en “altijd de klapdeur vergrendelen” niet worden beschouwd als het hanteren van een eenduidige en veilige werkwijze voor het met een kipper lossen van maisvoermeel.

Gelet op het voorgaande, heeft [verdachte] niet voldaan aan het bepaalde in artikel 3, eerste lid, aanhef en onder a, van de Arbowet.

Op 30 augustus 2018, enkele dagen na het ongeval, heeft [verdachte] de destijds geldende risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) verstrekt aan de opsporingsambtenaren van SZW. Deze RI&E was nauwelijks ingevuld en bevatte hoofdzakelijk de standaardteksten uit de Algemene MKB-RIE. Vastgesteld is dat in de RI&E de risico’s met betrekking tot het laden en lossen van los gestorte grondstoffen niet opgenomen waren. De risico’s waren ook niet op een andere wijze geïnventariseerd.

Anders dan de verdediging heeft aangevoerd, had verdachte de risico’s die gepaard gaan met het lossen van niet vrij vloeiende producten expliciet moeten inventariseren en beschrijven. Uit verklaringen van verschillende werknemers volgt immers dat lossen van niet vloeiend maisvoermeel met bepaalde moeilijkheden en risico’s gepaard ging.

Gelet op het voorgaande, heeft [verdachte] niet voldaan aan de verplichting uit artikel 5, eerste lid van de Arbowet.

Uit de bewijsmiddelen volgt dat binnen [verdachte] werknemers niet doeltreffend werden ingelicht over het met een kipper lossen van maisvoermeel en daar ook niet taakgericht over werden onderricht, laat staan dat werknemers werden ingelicht over de maatregelen ter voorkoming of beperking van de risico’s die daarmee gepaard gingen. Van een gerichte training of instructie met betrekking tot deze specifieke losactiviteit is geen sprake geweest. Uit de bewijsmiddelen blijkt zelfs dat het slachtoffer in het geheel niet is ingewerkt en nog nooit maisvoermeel met een kipper als de onderhavige had gelost, toen hij op 27 augustus 2018 op pad ging.

Gelet op het voorgaande, heeft [verdachte] niet voldaan aan de verplichtingen uit artikel 8, eerste en tweede lid, van de Arbowet.

Uit de bewijsmiddelen blijkt dat de kipper werd gebruikt om maisvoermeel, waarvan bekend is dat dit (vaak) niet vrij vloeit, via de graanschuiven te lossen. In het deskundigenrapport van Jansen Hydraulic staat dat maisvoermeel niet gelost zou moeten worden door de graanschuif, omdat het niet vrij vloeit. [leverancier] , de leverancier van de kipper, heeft eveneens geconstateerd dat maisvoermeel niet een vrij vloeiend product is. [leverancier] heeft aangegeven dat een niet vrij vloeiend product vaak ‘recht’ blijft staan, waarbij de klapdeur het product tegenhoudt. Dit duidt erop dat het product niet (goed) door een graanschuif gelost kan worden. De enige correcte manier om te lossen is via de klapdeur.

Gelet op het voorgaande, heeft [verdachte] niet voldaan aan de verplichting uit artikel 7.4, derde en vierde lid, juncto artikel 3.17 van het Arbobesluit.

Opzet

In het economisch strafrecht dient de term opzet te worden uitgelegd als kleurloos opzet. Dit betekent dat het opzet alleen gericht hoeft te zijn op de verweten gedraging, in dit geval het nalaten van het treffen van maatregelen, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan. Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen, blijkt dat [verdachte] niet heeft voldaan aan haar wettelijke zorgplichten. In het nalaten van het treffen van benodigde maatregelen, ligt het opzet op dat nalaten besloten. Het achterwege laten van maatregelen ten behoeve van bepaalde losactiviteiten, was bij [verdachte] feitelijk inherent aan het gekozen beleid.

Levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid

[verdachte] wist, althans moest redelijkerwijs weten dat als gevolg van haar nalaten levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers kon ontstaan of te verwachten was. Het is immers evident dat wanneer maatregelen achterwege worden gelaten die gericht zijn op het voorkomen en ondervangen van gezondheids- en veiligheidsrisico’s bij het lossen van duizenden kilo’s maisvoermeel met een kipper, ongelukken kunnen gebeuren met ernstige gezondheidsschade of de dood tot gevolg. Al eerder werd een werknemer van [verdachte] verrast door het loskomen van de klep van de kipper bij het lossen van maisvoermeel. Hij had het geluk dat anderen hem op tijd uit de berg maisvoermeel konden bevrijden. Op 27 augustus 2018 heeft het risico zich daadwerkelijk verwezenlijkt. Toen is de heer [slachtoffer 1] om het leven gekomen.

Toerekening

Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waarbij mede behoort de aard van de verboden gedraging.

Het treffen van maatregelen met het oog op de gezondheid en veiligheid van de werknemers was op grond van de arbeidsomstandighedenwet- en regelgeving de verantwoordelijkheid van [verdachte] als werkgever. [verdachte] was onder meer verplicht om een deugdelijk arbeidsomstandighedenbeleid te voeren, de risico’s te inventariseren en te evalueren, de werknemers doeltreffend in te lichten en onderricht te geven en ervoor te zorgen dat de arbeidsmiddelen veilig gebruikt werden. Op al deze punten is [verdachte] zelf tekortgeschoten. [verdachte] dient derhalve te worden aangemerkt als dader van het strafbare feit.

In reactie op het verweer

De verdediging heeft in de kern betoogd dat [verdachte] niet kon weten en niet hoefde te verwachten dat haar werknemer zich in strijd met de mondeling verkondigde basisafspraken achter de kipper zou bevinden tijdens het kiepen en niet beide veiligheidsgrendels naar behoren zou vergrendelen. [verdachte] wist dus niet en kon ook niet weten dat er gezondheidsschade of overlijden te verwachten was.

Verder heeft de verdediging ten aanzien van de verschillende onderdelen van de tenlastelegging aangevoerd dat [verdachte] in zijn algemeenheid wel aandacht besteedde aan veilig werken en haar best deed om werknemers te instrueren. Zo liepen nieuwe werknemers van [verdachte] de eerste één à twee weken mee met een ervaren chauffeur. Daarbij werden dan ook de basisregels verteld. Daarnaast werd een instructie van de kipper gegeven, een instructiemap overhandigd en lag de [leverancier] handleiding in de vrachtwagens. Verder werd jaarlijkse de “code 95 nascholing” georganiseerd, vonden er kantinebijeenkomsten plaats waarbij over veiligheid werd gesproken en waren de kippers voorzien van instructiestickers. Na een eerder ongeluk waarbij een werknemer werd overspoeld met maisvoermeel, is bovendien een bericht via de boordcomputer verzonden, om collega’s te waarschuwen. Tot slot heeft de verdediging erop gewezen dat het slachtoffer een ervaren chauffeur, die wist hoe zijn werk veilig moest doen.

De rechtbank overweegt aangaande het verweer het volgende.

In de eerste plaats is er ernstige reden om te twijfelen aan de stelling dat [verdachte] ten tijde van het ten laste gelegde nadrukkelijk twee basisregels verkondigde en werknemers op verschillende manieren op het hart drukte veilig te werken. Desgevraagd ter terechtzitting wist verdachte niet te vertellen wie, op welk moment een werknemer instructies over veilig werken gaf. Die taak was in elk geval niet duidelijk toebedeeld aan bepaalde personen en niet ingepland op een bepaald moment na indiensttreding. Verder controleerde verdachte niet of werknemers voldoende ingelicht en onderricht waren en evenmin of zij de veiligheidsmaatregelen in acht namen. Verdachte kon naar eigen zeggen immers niet overal tegelijk zijn en werkte op basis van vertrouwen. Het is ook onbekend of ervaren collega’s tijdens de inwerkperiode daadwerkelijk uitleg gaven over de veiligheidsaspecten van het werk, het lossen van maisvoermeel in het bijzonder. Hiervoor was in elk geval geen checklist of iets dergelijks beschikbaar. Verdachte ging er naar eigen zeggen gewoon vanuit dat dit gebeurde.

In de tweede plaats raakt het verweer niet direct de tenlastelegging. Het verwijt is dat [verdachte] in strijd de arbeidsomstandighedenwet- en regelgeving heeft gehandeld door het slachtoffer werkzaamheden te laten verrichten zonder dat het met een kipper lossen van maisvoermeel op een veilige manier was georganiseerd, de risico’s van het met een kipper lossen van maisvoermeel in de RI&E waren vastgelegd, de heer [slachtoffer 1] en andere werknemers voldoende waren ingelicht en onderricht over het met een kipper lossen van maisvoermeel en de kipper zo werd gebruikt dat het gevaar om bedolven te raken onder maisvoermeel werd voorkomen. Gesteld nog gebleken is dat [verdachte] die maatregelen wél heeft getroffen. Sterker nog, specifiek met betrekking tot het slachtoffer heeft verdachte erkend dat inlichtingen en onderricht met betrekking tot het lossen van maisvoermeel met een kipper, achterwege zijn gebleven omdat de heer [slachtoffer 1] al vele jaren in de branche werkte. Verdachte heeft echter niet geverifieerd of het slachtoffer daadwerkelijk ervaring had met de specifieke werkzaamheden die hij op 27 augustus 2018 uitvoerde; dat was namelijk niet het geval. Verder blijkt nergens uit dat specifiek met betrekking tot het lossen van maisvoermeel is gesproken met werknemers over de risico’s en de maatregelen om die risico’s te ondervangen. De beschrijvingen van de code 95 nascholing, de kantinebijeenkomsten en het bericht over een vergelijkbaar ongeval via de boordcomputer, blijven hangen in algemeenheden.

In de derde plaats gaat de stelling dat het ongeval niet zou zijn gebeurd als het slachtoffer de twee basisregels had opgevolgd en notie had genomen van de waarschuwingsstickers achterop de kipper, eraan voorbij dat het de verantwoordelijkheid is van de werkgever dat de maatregelen worden getroffen die nodig zijn om het lossen van maisvoermeel met een kipper op een veilige manier te laten plaatsvinden. De werknemers, onder wie het slachtoffer, waren niet geïnstrueerd over de meest veilige manier van lossen (via de klapdeur), noch over de risico’s die het lossen van maisvoermeel met zich meebrengt (het product kleeft en kan zich ophopen, waardoor er druk op de klapdeur kan ontstaan als via de graanschuiven worden gelost), noch over het oplossen van problemen bij vastzittend maisvoermeel (werknemers kozen voor porren met een bezemsteel; iets wat verdachte [verdachte] naar eigen zeggen nooit zou doen).

De basisregels “niet achter een kipper gaan staan tijdens het lossen” en “zorg dat beide veiligheidshendels vergrendeld zijn” zijn holle frasen als chauffeurs zonder eenduidige en veilige werkinstructie op pad worden gestuurd met een product dat problemen geeft bij het lossen en als chauffeurs op zichzelf worden teruggeworpen bij het oplossen van die problemen. Vanuit [verdachte] is geen enkel alternatief of handelingsperspectief geboden. Chauffeurs hebben noodgedwongen hun eigen onveilige werkwijzen ontwikkeld. Aan de achterzijde van kipper problemen oplossen, hoorde daarbij. Dat dit gebeurde in strijd met de mondeling verkondigde basisregels, disculpeert [verdachte] niet. In de door [verdachte] gecreëerde en in stand gelaten onveilige arbeidssituatie, was ernstige gezondheidsschade of de dood van een werknemer te voorzien.

Gelet op het voorgaande, verwerpt de rechtbank het verweer.

Nadere overwegingen ten aanzien van feit 2

Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht moet sprake zijn van een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid van de zijde van verdachte. Vast moet komen te staan dat verdachte anders moest handelen (verwijtbaarheid) en ook anders kon handelen (vermijdbaarheid). Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd. Voorts moest komen vast te staan dat tussen de gemaakte fout en het gevolg voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat.

De verdediging heeft betoogd dat het nalaten geen onmiskenbare schakel heeft gevormd in de gebeurtenissen die tot de dood hebben geleid en dat het niet aannemelijk is dat de dood met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door het nalaten van verdachte is veroorzaakt.

Zoals hiervoor al is overwogen, heeft de rechtbank vastgesteld dat verdachte tekort is geschoten in haar wettelijke zorgplicht, in het bijzonder het treffen van maatregelen met het oog op de veiligheid en gezondheid van haar werknemers, terwijl zij redelijkerwijs moest weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten viel.

Verdachte heeft het slachtoffer een lading niet vrij vloeiend maisvoermeel laten lossen op een onverantwoorde wijze. Verdachte heeft nagelaten het met een kipper lossen van maisvoermeel op een veilige manier te organiseren, de risico’s van het met een kipper lossen van maisvoermeel in de RI&E vast te leggen, het slachtoffer voldoende in te lichten en te onderrichten over het met een kipper lossen van maisvoermeel en de kipper zo laten gebruiken dat het gevaar om bedolven te raken onder maisvoermeel werd voorkomen. Dat het mis zou gaan, was te voorzien en te voorkomen. Het fatale ongeluk staat in een direct verband met het nalaten van verdachte.

Gelet op het voorgaande, acht de rechtbank bewezen dat het aan de schuld van verdachte is te wijten dat het slachtoffer bedolven is geraakt onder de lading maisvoermeel en is komen te overlijden. De rechtbank duidt het nalaten van verdachte als zeer/grovelijk, onoplettend, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig handelen.

Conclusie

Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen in onderling verband en samenhang bezien met hetgeen hiervoor is overwogen, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte de onder 1 en 2 ten laste gelegde feiten heeft gepleegd, een en ander zoals die hierna onder ‘De bewezenverklaring’ nader zal worden beschreven.