Rechtbank Overijssel, eerste aanleg - meervoudig strafrecht overig

Op 17 mei 2018 heeft een arbeidsongeval plaatsgevonden in een productiehal van [verdachte] (hierna: verdachte) aan de [adres] . Twee medewerkers van verdachte voerden samen met twee werknemers van [medeverdachte 1] (hierna: [medeverdachte 2] ) testwerkzaamheden uit ten behoeve van prototypes van zogenoemde aandrijvingen/actuators voor grote afsluiters. Om te controleren of de afdichtingen van de zuiger in de cilinder van prototype 1 niet lekten, werd de luchtdruk onder de zuiger opgebouwd tot 11 bar en werd aan de bovenkant van deze zuiger op de afdichtingen zeepsop aangebracht. [naam 2] bediende de toevoer van luchtdruk en [naam 3] , [naam 4] en [naam 1] keken in de cilinder op de bovenkant van de zuiger om te zien of de afdichtingen lekten. Terwijl zij dit deden, bezweek de verbinding koppelschijf - zuigerstang, waardoor de zuiger met grote kracht uit de cilinder is geschoten. (Voetnoot 2) [naam 3] en [naam 4] werden hierbij door de zuiger aan hun hoofd geraakt. Beiden zijn als gevolg van het letsel dat zij daarbij opliepen overleden. (Voetnoot 3) [naam 1] had zich net daarvoor omgedraaid en liep net als [naam 2] geen letsel op. (Voetnoot 4)

Uit het deskundigenonderzoek is gebleken dat – hoewel de onderdelen van de prototypes op zichzelf sterk genoeg waren om de testdruk van 11 bar te weerstaan – de actuator heeft gefaald als gevolg van een overbelasting van de gecombineerde constructie van aluminium

slagbegrenzers en koppelschijf. (Voetnoot 5) Door de perslucht die tegen de onderkant van de zuiger drukte, werd zoveel kracht op de aluminiumstaafjes uitgeoefend dat de staafjes vervormden. Hierdoor werd de koppelschijf opengedrukt en kon de zuiger uit de cilinder bewegen. (Voetnoot 6)

De twee aluminiumstaafjes waren geen onderdeel van (het ontwerp van) de aandrijving.

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat wettig en overtuigend bewezen kan worden dat verdachte samen met [medeverdachte 2] opzettelijk in strijd heeft gehandeld met artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet.

De raadsman heeft bepleit dat verdachte van de in de tenlastelegging opgenomen gedragingen, geformuleerd in het eerste en laatste gedachtestreepje, moet worden vrijgesproken, en dat het opzet en het medeplegen ten aanzien van alle ten laste gelegde gedragingen niet kan worden bewezen. De raadsman heeft hiertoe – kort samengevat – aangevoerd dat met de naleving van het testprotocol de lektest met prototype 1 van de aandrijving intrinsiek veilig was en zonder risico’s kon worden uitgevoerd. Gelet hierop was er geen noodzaak om verdere beschermingsmaatregelen te treffen. Voort kan niet bewezen worden dat verdachte wist of moest weten dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid ontstond of te verwachten was. De raadsman heeft zich ten aanzien van het impliciet subsidiair ten laste gelegde met betrekking tot het niet voldoen aan de artikelen 5 en 8, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank.

Verdachte wordt verweten de Arbeidsomstandighedenwet respectievelijk het Arbeidsomstandighedenbesluit te hebben overtreden. Vast staat dat het bedrijfsongeval plaatsvond in de productiehal van verdachte, een arbeidsplaats als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet. [naam 3] en [naam 4] waren ten tijde van het ongeval in dienst bij [medeverdachte 2] . (Voetnoot 7) [naam 1] en [naam 2] waren in dienst bij verdachte en hielden zich voornamelijk bezig met ‘ [medeverdachte 2] projecten’. (Voetnoot 8)

De rechtbank overweegt dat [medeverdachte 2] sinds 2015 bezig was met de ontwikkeling van een nieuwe pneumatische aandrijving voor een door haar, samen met verdachte, te produceren afsluiting. Deze aandrijving is in de ontwikkelingsfase als “S15 aandrijving” aangeduid.

Verdachte heeft [medeverdachte 2] met haar expertise geholpen bij de ontwikkeling van het prototype en zou de beoogde productie van deze aandrijving gaan verzorgen. Ook leverde verdachte de onderdelen van dit prototype en faciliteerde zij de testwerkzaamheden door middel van het beschikbaar stellen van werkruimte en werknemers. (Voetnoot 9) In het kader van de ontwikkeling van deze aandrijving werd vaker bij verdachte in Leeuwarden getest. (Voetnoot 10) Het afgelopen jaar hadden al zeker vijftig testen plaatsgevonden met (de opstelling van) het nieuwe prototype aandrijving. (Voetnoot 11) De rechtbank stelt, gelet op het voorgaande, vast dat verdachte en [medeverdachte 2] een gezamenlijk belang bij de testwerkzaamheden hadden en met het oog daarop binnen de door hen gekozen vervlochten bedrijfsvoering uitvoering gaven aan gezamenlijk beleid gericht op het tot stand brengen van tests als de onderhavige door over en weer werknemers, werkruimte en materiaal ter beschikking te stellen. De rechtbank concludeert dat verdachte in het kader van dit feitelijke samenwerkingsverband - voor wat betreft de verantwoordelijkheden neergelegd in de arbeidsomstandighedenwet - als (gezamenlijke) werkgever voor alle betrokken werknemers moet worden aangemerkt.

De specifieke overtredingen die verdachte worden verweten zijn in vier gedachtestreepjes opgenomen in de tenlastelegging die hierna zullen worden besproken. Voor een goede leesbaarheid van het vonnis zal de rechtbank bij de beoordeling de ten laste gelegde onderdelen in een andere volgorde bespreken.

De rechtbank stelt voorop dat testwerkzaamheden in de regel risicovolle werkzaamheden zijn. De rechtbank merkt daarbij op dat het niet gaat (alleen) om welk onderdeel wordt getest, maar (ook) op de wijze waarop dit wordt gedaan. Het is daarbij evident dat het kijken in een open cilinder op een zuiger waaronder hoge druk wordt opgebouwd potentieel gevaar met zich meebrengt, een gevaar dat zich in dit geval ook heeft verwezenlijkt. Volgens veiligheidsdeskundige Van Eijk bestaat er bij een dergelijke test met overdruk een serieus risico dat er iets uit elkaar klapt of kapot knapt tijdens deze werkzaamheden, waardoor werknemers kunnen worden getroffen door uit elkaar vliegende delen. (Voetnoot 12) Juist om die reden dienen op grond van de arbeidsomstandighedenregelgeving de risico’s in kaart te worden gebracht. Het is de plicht van de werkgever om werknemers van op de arbeidsplaats aanwezige risico’s te vrijwaren. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden. De rechtbank gaat dan ook voorbij aan het verweer van de raadsman hieromtrent.

Artikel 5 en artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet

Verdachte wordt verweten dat niet werd voldaan aan artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, omdat verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet heeft voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie de specifieke risico’s van de werkzaamheden vast te leggen.

De rechtbank stelt vast dat verdachte in 2013 een risico-inventarisatie en -evaluatie (hierna: RI&E) heeft laten uitvoeren, waarin staat beschreven dat in het bedrijf geen apparaten, systemen en leidingen onder druk worden beproefd op dichtheid en sterkte. (Voetnoot 13) De rechtbank acht het, mede gezien de omstandigheid dat al vanaf 2015 regelmatig aandrijvingen bij verdachte werden getest, onbegrijpelijk dat dit niet in de RI&E is opgenomen. Verdachte heeft ter zitting erkend dat dit achteraf gezien wel had moeten gebeuren. (Voetnoot 14) Nu de specifieke risico’s niet schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie zijn vastgelegd, kan dit onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend worden bewezen.

Op grond van artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet dienen werknemers tevoren te worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en over te nemen maatregelen die deze risico's voorkomen of beperken.

De rechtbank stelt vast dat verdachte eveneens heeft nagelaten haar werknemers in te lichten over de uit te voeren testwerkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s. Dit volgt uit de verklaring van [naam 2] en is namens verdachte niet weersproken. (Voetnoot 15) Voorts is niet gebleken dat [naam 3] en [naam 4] , beiden ten tijde van het ongeval werkzaam op de afdeling Research & Development (hierna: R&D) van [medeverdachte 2] , voorlichting en instructies hebben gekregen over de specifieke risico’s van het testen van aandrijvingen/actuators met perslucht. (Voetnoot 16) Gelet op het voorgaande kan ook dit onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend worden bewezen.

Artikel 3 Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit.

Verdachte wordt verder verweten dat niet werd voldaan aan artikel 3, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, omdat verdachte niet heeft gezorgd voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en daartoe geen beleid heeft gevoerd dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden.

Uit het onderzoek komt het beeld naar voren dat het projectteam van de S15 aandrijving, met [naam 3] aan het hoofd, door verdachte de vrije hand werd gelaten. Uit het dossier blijkt dat door [naam 3] een testprotocol van prototype 1 is opgesteld, maar dat hierin enkel staat beschreven wat er getest moet worden en hoe de onderdelen moeten worden samengesteld en opgebouwd. (Voetnoot 17) Nog daargelaten dat dit protocol een ‘concept-status’ had en deze aldus niet door iemand anders dan de opsteller is gecontroleerd en goedgekeurd (terwijl dat volgens dit formulier wel had gemoeten), bestond er daarnaast geen protocol met veiligheidsmaatregelen waar de werknemers zich bij dergelijke testen aan moeten houden. Uit de verklaring van [naam 5] , namens verdachte, blijkt bovendien dat er bij de test geen toezicht was, dat [naam 3] en [naam 4] toezicht hielden op hun eigen werkzaamheden, en dat er gedurende de testen er geen gezagsrelatie was. (Voetnoot 18) Voorts is gebleken dat het hoofd R&D van [medeverdachte 2] onvoldoende op de hoogte was van de feitelijke testactiviteiten. Uit de verklaring van [naam 6] volgt immers dat niet met hem is besproken hoe het testen van de seals werd uitgevoerd. (Voetnoot 19) De rechtbank acht het juist voor een R&D afdeling – waar men doorgaans wil experimenteren met nieuwe onderdelen en in ontwikkeling zijnde producten – noodzakelijk om duidelijke veiligheidsregels te stellen en deze vervolgens ook te handhaven. Door het ontbreken van een beleid en toezicht door verdachte hierop, is bij de projectgroep een grote vrijheid ontstaan, waardoor het mogelijk was om af te wijken van de testopstelling van de bij verdachte uit te voeren test, met alle gevolgen van dien. Hoewel het bovenstaande primair op de weg van de medeverdachte [medeverdachte 2] lijkt te liggen, is verdachte daarvoor evenzeer verantwoordelijk nu de testwerkzaamheden in haar bedrijfshal werden uitgevoerd en zij uit dien hoofde belast was met het feitelijk toezicht op de handhaving van veiligheidsvoorschriften.

Verdachte wordt voorts verweten dat niet werd voldaan aan artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat was nagelaten de arbeidsplaats zodanig te gebruiken dat het gevaar voor de veiligheid van de werknemers bij de werkzaamheden zoveel mogelijk werd voorkomen en het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, wordt voorkomen of zoveel mogelijk werd beperkt.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte heeft nagelaten om collectieve maatregelen te treffen. Uit het deskundigenrapport blijkt dat – indien er sprake is van druktesten of lektesten met hoge drukken en/of het risico op grote vrijkomende krachten – het noodzakelijk is om veiligheidsmaatregelen te nemen. (Voetnoot 20) Het direct kijken op de zuiger is daarbij niet wenselijk. In plaats daarvan kan gebruik worden gemaakt van cameramonitoring, waarbij de werknemers beschermd zijn door veiligheidsschermen. Deze testen worden volgens de deskundigen in een ideaal geval uitgevoerd in een bunker voor hogedruktesten. [medeverdachte 2] beschikt intern over een dergelijke testfaciliteit. (Voetnoot 21) Met de wetenschap dat werknemers zich op haar eigen arbeidslocatie bezighouden met het testen van grote apparaten onder hoge druk, had verdachte collectieve maatregelen moeten nemen waarbij werknemers fysiek zijn gescheiden van de risicovolle werkzaamheden en niet kunnen worden geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan. Verdachte heeft het daarentegen laten gebeuren dat dergelijke risicovolle testwerkzaamheden konden plaatsvinden in haar eigen productiehal, een open ruimte, zonder specifieke afschermingsmaatregelen die voor alle medewerkers op die locatie toegankelijk was.

Op grond van het voorgaande kunnen ook deze onderdelen van de tenlastelegging wettig en overtuigend worden bewezen.

Toerekening aan verdachte en medeplegen

De rechtbank heeft reeds vastgesteld dat verdachte en [medeverdachte 2] in het kader van het feitelijke samenwerkingsverband als gezamenlijke werkgever voor alle betrokken werknemers moeten worden aangemerkt en dat binnen dit samenwerkingsverband gedragingen hebben plaatsgevonden die passen in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon en dienstig zijn voor het uitgeoefende bedrijf. Verdachte heeft het handelen van haar werknemers aanvaard en heeft onvoldoende maatregelen getroffen en onvoldoende aan haar zorgplichten voldaan, terwijl het in haar macht lag om dit wel te doen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het ontstaan van het ongeval en de gevolgen daarvan aan verdachte kunnen worden toegerekend.

Omdat uit de voorhanden zijnde bewijsmiddelen niet kan worden geconcludeerd dat de samenwerking van verdachte en [medeverdachte 2] mede gericht was op de verwezenlijking van het grondfeit, zal zij verdachte van het onderdeel medeplegen vrijspreken. Met andere woorden, beide verdachten werkten wel samen, maar niet met de bedoeling samen de ten laste gelegde strafbare feiten te plegen. Uiteraard doet dat niet af aan de (strafrechtelijke) verantwoordelijkheid van de verdachten ieder voor zich.

Opzet

In het economisch strafrecht dient de term opzet te worden uitgelegd als kleurloos opzet. Dit betekent dat het opzet alleen gericht moet zijn op de verweten gedraging, in dit geval telkens een nalaten, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan. Voor een bewezenverklaring van opzettelijk handelen door verdachte is dan ook niet vereist dat verdachte wist dat haar werknemers de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde regelgeving overtraden.

Uit het bovenstaande volgt dat verdachte heeft nagelaten de genoemde zorgplichten na te leven. Gelet op hetgeen bij de individuele zorgplichten is overwogen en de omstandigheid dat de testwerkzaamheden in een R&D fase in de vervlochten bedrijfsvoering zoals hiervoor weergegeven plaatsvonden, heeft verdachte naar het oordeel van de rechtbank bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat haar medewerkers, waarop bij de feitelijke uitvoering van hun testwerkzaamheden op geen enkele wijze ook maar enige vorm van toezicht werd gehouden, de lektest volgens een door hun gekozen, achteraf onveilig gebleken, methode zouden uitvoeren. Dit leidt tot de conclusie dat de verdachte opzettelijk (in de zin van willens en wetens) heeft gehandeld/nagelaten.

Levensgevaar / ernstige gezondheidsschade van haar werknemers

Verdachte had redelijkerwijs moeten weten dat als gevolg van het nalaten de betreffende zorgplichten na te leven, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers ontstond of te verwachten was. De zorgplichten waren in dit geval gericht op de veiligheid van de werkzaamheden van prototypes van aandrijvingen/actuators voor grote afsluiters, waarbij onder hoge druk lektesten werden uitgevoerd, terwijl het afwijken van ontwerp en testprotocol zonder enige (aanvullende) berekening of toestemming kon plaatsvinden. Het risico op levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid is evident als een onderdeel in een testprocedure bezwijkt, waardoor werknemers worden getroffen door uit elkaar vliegende delen.

De rechtbank acht op grond van de opgegeven bewijsmiddelen wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het ten laste gelegde feit heeft begaan, met dien verstande dat:

verdachte op 17 mei 2018, in de gemeente Leeuwarden, als werkgever opzettelijk handelingen heeft nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop berustende bepalingen, immers heeft verdachte toen daar in een productiehal aan de Hidalgoweg, zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door [naam 1] en [naam 2] zijnde werknemers van verdachte, en [naam 3] en [naam 4] arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit - zakelijk weergegeven - het testen van prototypes van aandrijvingen / actuators voor grote afsluiters, in casu Prototype 1, waarbij onder hoge druk lektesten werden uitgevoerd, terwijl niet was voldaan aan

terwijl daardoor, naar verdachte redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [naam 1] en [naam 2] en [naam 3] en [naam 4] ontstond of te verwachten was.

De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken.

Indien in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd in de bewezenverklaring. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte wordt veroordeeld tot een geldboete van € 50.000,-

De raadsman heeft verzocht om bij de strafoplegging rekening te houden met de bedrijfseconomische situatie van verdachte.

Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met de aard en de ernst van het gepleegde feit, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon van verdachte zoals die uit het dossier en tijdens de behandeling ter terechtzitting naar voren zijn gekomen. De rechtbank acht daarbij het volgende van belang.

Verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan het handelen in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop berustende bepalingen. Als gevolg daarvan zijn twee zeer gewaardeerde werknemers van [medeverdachte 2] in de uitoefening van hun werkzaamheden om het leven gekomen. Verdachte droeg samen met [medeverdachte 2] als werkgever de verantwoordelijkheid voor de veiligheid en het welzijn van haar werknemers op haar werkplaats en was uit dien hoofde verplicht om passende en adequate maatregelen te treffen tegen de op de arbeidslocatie aanwezige gevaren. Dit heeft verdachte nagelaten. Verdachte heeft zich onvoldoende rekenschap gegeven van de veiligheidsrisico’s die aan het verrichten van de werkzaamheden door haar werknemers waren verbonden. Hiermee is verdachte ernstig tekort geschoten in haar zorgplicht jegens haar werknemers in het algemeen, en [naam 3] en [naam 4] , in het bijzonder.

Dat het veel beter kan, is na het ongeval gebleken. Verdachte heeft dat ook ingezien. Verdachte heeft naar het zich laat aanzien adequate veiligheidsmaatregelen getroffen om een soortgelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.

De rechtbank begrijpt dat het overlijden van [naam 3] en [naam 4] is het bijzonder bij de nabestaanden hard is aangekomen. Ter zitting heeft de officier van justitie namens hen aangegeven dat hun leven nooit meer hetzelfde zal zijn en dat [naam 3] en [naam 4] nog dagelijks worden gemist. Het is hun vurige wens dat in de toekomst protocollen worden gevolgd, zodat een dergelijk bedrijfsongeval nooit meer kan plaatsvinden. De rechtbank deelt en waardeert de wens van de nabestaanden dat maatregelen worden getroffen om ongevallen als deze in de toekomst te voorkomen.Voor wat betreft de strafoplegging overweegt de rechtbank het volgende. De rechtbank realiseert zich dat door verdachtes handelen aan de nabestaanden onherstelbaar leed is toegebracht, en dat een strafoplegging, in welke vorm of omvang dan ook, dit leed niet ongedaan zal kunnen maken. Ook de werknemers van verdachte ondervinden nog steeds (psychische) problemen als gevolg van het ongeval.

De rechtbank constateert dat voor het opzettelijk overtreden van de arbeidsomstandighedenwet een misdrijf oplevert waarvoor in geval van een rechtspersoon een geldboete van de vijfde categorie kan worden opgelegd.

Verdachte is niet eerder met justitie in aanraking gekomen en de rechtbank acht alles overziend de oplegging van een lagere geldboete aangewezen dan door de officier van justitie is gevorderd. De rechtbank houdt hierbij rekening met de omstandigheid dat het initiatief voor de regie van het benodigde veiligheidsbeleid met betrekking tot de bewuste testwerkzaamheden in eerste instantie niet bij verdachte, maar bij [medeverdachte 2] lag.

Alle feiten en omstandigheden tegen elkaar afwegend, is de rechtbank van oordeel dat passend en geboden is verdachte te veroordelen tot een geldboete van € 30.000,-.