Procesverloop
Procesverloop
In het besluit van 27 maart 2020 (primair besluit) heeft verweerder bepaald dat eiseres maatregelen dient te nemen om ervoor te zorgen dat (1) het water in de nood- en oogdouches op een temperatuur tussen 15 en 37 °C wordt gehouden, en (2) bij een noodsituatie (spoelen na blootstelling of bij brandwonden) het water met de temperatuur tussen 15 en 37°C direct beschikbaar is.
In het besluit van 24 december 2020 (bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 oktober 2021. Hierbij waren aanwezig de gemachtigde van eiseres vergezeld door [naam 1], [naam 2] en [naam 3]. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, vergezeld door
[naam 4].
Overwegingen
1. De Inspectie SZW controleert of werkgevers en werknemers zich houden aan de verschillende wetten, besluiten en regelingen op gebied van arbeidsomstandigheden. De Inspectie kan daarbij aan een werkgever een eis stellen over de manier waarop een (wettelijke) bepaling moet worden nageleefd (Voetnoot 1). De Inspectie houdt onder meer toezicht op het naleven van het Besluit risico's zware ongevallen (Brzo). Het doel van het Brzo is het voorkomen en beheersen van zware ongevallen. Volgens het Brzo is een ‘zwaar ongeval’ (kort gezegd) een ongeval waarbij ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid ontstaat en waarbij één of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken (Voetnoot 2). Het moet daarbij ook gaan om een gebeurtenis zoals een zware emissie, brand of explosie, als gevolg van onbeheerste ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening (Voetnoot 3).
2. Op het terrein van [naam bedrijf] ([naam bedrijf]) van eiseres zijn meerdere gevaarlijke stoffen aanwezig. In haar Veiligheidsrapport heeft eiseres beschreven dat zich op de [naam bedrijf] een zwaar ongeval kan voordoen.
Waar gaat het in deze zaak om?
3. Eiseres heeft op het terrein van [naam bedrijf] meerdere nood- en oogdouches geïnstalleerd voor de situatie dat zich een zwaar ongeval voordoet. De watertoevoerleidingen van deze douches zijn voorzien van tracing (Voetnoot 4) om bevriezing van water te voorkomen. De inspecteurs van verweerder hebben geconstateerd dat de temperatuur van het douchewater gelijk is aan de temperatuur van onverwarmd drinkwater.
Verweerder heeft aan eiseres de eis gesteld dat het water in de nood- en oogdouches op een temperatuur tussen 15 en 37 °C wordt gehouden en dat het water met deze temperatuur bij een noodsituatie (waarbij moet worden gespoeld met water na blootstelling aan één of meer gevaarlijke stoffen of bij brandwonden) direct beschikbaar is. Dit om te voorkomen dat slachtoffers van zware ongevallen (1) onderkoeld raken als zij spoelen met water of (2) te vroeg stoppen met spoelen vanwege een (te) lage temperatuur van het water. Eiseres is het niet eens met het opleggen van deze eis. Eiseres vindt dat zij voldoende maatregelen heeft getroffen om de gevolgen van een zwaar ongeval te beperken.
Hoe moet de rechtbank dit geschil beoordelen?
4. Eiseres is verplicht om alle maatregelen te treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en om de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid te beperken. Als verweerder vindt dat die maatregelen onvoldoende zijn, dan kan hij een eis stellen. Verweerder moet dan wel goed motiveren waarom de genomen maatregelen onvoldoende zijn. Hij moet dus ingaan op de maatregelen die eiseres heeft genomen en uitleggen waarom er nog meer maatregelen nodig zijn. (Voetnoot 5) De rechtbank moet vervolgens beoordelen of verweerder aannemelijk heeft gemaakt dat de door eiseres getroffen maatregelen onvoldoende zijn en dat de eis kon worden gesteld.
Welke maatregelen heeft eiseres getroffen?
5.1
Op de [naam bedrijf] heeft eiseres nooddouches aangelegd. Als iemand onder een nooddouche gaat staan, dan gaat er automatisch een alarm af in de controlekamer. Dit leidt tot het activeren van het Emergency Response Plan. Binnen enkele minuten komt een ondersteuningswagen ter plaatse om hulp te verlenen. Het slachtoffer kan met de ondersteuningswagen (bij brandwonden al koelend met zogenaamde burnshields (Voetnoot 6)) worden vervoerd naar de medische dienst. Bij de medische dienst kan het slachtoffer vervolgens douchen op de door hem gewenste temperatuur.
5.2
De nooddouches worden volgens eiseres met name gebruikt in situaties waarbij er een voorval (geen zwaar ongeval) heeft plaatsgevonden en er chemicaliën van lichaamsdelen afgespoeld moeten worden. Als de nooddouches gebruikt worden bij brandwonden, dan is dit slechts een korte koeling en volgt er een langere koeling op een hogere watertemperatuur bij de medische dienst. Bij een zwaar ongeval (zoals een zware emissie, brand of explosie) vindt er een drukknopmelding plaats. Hierbij wordt automatisch contact gemaakt met de gemeenschappelijke meldkamer. De externe hulpdiensten moeten binnen 6 minuten ter plaatse zijn. Als externe hulpdiensten ter plaatse komen, gaat het er volgens eiseres primair om dat slachtoffers uit de gevarenzone worden gehaald in plaats van dat zij onder een nooddouche gaan staan.
Wat vindt de rechtbank van deze zaak?
6.1
Het is van belang dat de werking van de nooddouches geschikt is voor elke situatie waarbij er een zwaar ongeval plaatsvindt. Dit betekent dat de nooddouches dus ook geschikt moeten zijn voor het geval dat er een zwaar ongeval heeft plaatsgevonden waarbij een slachtoffer onder de nooddouche gaat staan om chemicaliën van lichaamsdelen af te spoelen en het slachtoffer vanwege een gevaarlijke situatie niet (meteen) door externe hulpdiensten verplaatst kan worden.
Als er sprake is van chemisch letsel, dan dient het inwerken van chemicaliën op de huid zo snel mogelijk gestopt te worden. Dit kan door gebruik te maken van een neutraliserende stof of door de chemicaliën met water te verdunnen. Als er geen neutraliserende stof aanwezig is, dan wordt er geadviseerd om de huid langdurig (45 tot 60 minuten) te spoelen met water (Voetnoot 7).
Eiseres heeft aangevoerd dat de mensen die op haar terrein werken brandvertragende kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen dragen. Volgens haar zal het bij chemisch letsel daarom meestal gaan om beperkte delen van het lichaam (zoals een hand of arm), waarbij de chemicaliën in korte tijd grotendeels van de huid worden afgespoeld. Het afspoelen van het gehele lichaam, voor zover nodig, gebeurt vervolgens bij de medische dienst. Het is volgens eiseres niet de bedoeling dat een slachtoffer 15 tot 20 minuten onder een nooddouche blijft staan.
6.2
De rechtbank stelt vast dat er wordt geadviseerd om bij chemisch letsel langdurig (45 tot 60 minuten) te spoelen, terwijl eiseres ervan uitgaat dat een slachtoffer slechts korte tijd (6 tot 8 minuten) gebruik zal maken van een nooddouche om het grootste deel van de chemicaliën van de huid te spoelen. Hierdoor komt de vraag op of eiseres adequate maatregelen heeft getroffen om de gevolgen van het onderbreken van het spoelen van de huid op te vangen.
De rechtbank begrijpt uit de uitleg van eiseres dat een slachtoffer met letsel door chemicaliën vanuit de nooddouche wordt vervoerd naar de medische dienst. De rechtbank is niet gebleken dat er tijdens het vervoer naar de medische dienst gebruik kan worden gemaakt van neutraliserende stoffen. In de ondersteuningswagen zijn weliswaar burnshields aanwezig, maar die werken alleen bij brandwonden en zij zijn daarom geen adequate maatregel bij chemisch letsel. Bovendien heeft verweerder er tijdens de zitting op gewezen dat er eerst voldoende hulp moet worden verleend op de plaats waar het slachtoffer zich bevindt, om te voorkomen dat andere mensen via het slachtoffer ook in aanraking komen met de chemicaliën. Met andere woorden: een te snelle verplaatsing van een slachtoffer met chemisch letsel kan een risico opleveren voor hulpverleners en eventuele andere slachtoffers en is daarom niet altijd mogelijk.
De rechtbank komt daarom tot het oordeel dat niet kan worden uitgesloten dat een slachtoffer met chemisch letsel langdurig gebruik moet maken van een nooddouche en dat de door eiseres getroffen maatregelen (vervoer naar en douchen op de medische dienst) ontoereikend zijn om in zo’n geval de gevolgen van een zwaar ongeval voor de menselijke gezondheid te beperken.
6.3
Vervolgens komt de vraag op of verweerder de eis heeft mogen stellen dat het water in de nooddouches op een temperatuur tussen 15 en 37 °C moet worden gehouden.
Verweerder heeft deze eis gesteld omdat bij langdurig spoelen het risico bestaat dat slachtoffers onderkoeld raken of te snel stoppen met spoelen omdat het water voor hen te koud is. Eiseres heeft daartegen aangevoerd dat er geen juridische grondslag is voor het opleggen van deze eis en dat er ook geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor de (gestelde) relatie tussen de temperatuur van het water waarmee wordt gekoeld en het risico op onderkoeling. Volgens eiseres biedt een milde onderkoeling juist een grotere overlevingskans. Daarnaast heeft zij gewezen op het risico van legionella (veteranenziekte) als de temperatuur van de nooddouches moet worden verhoogd.
De rechtbank overweegt dat in diverse rapportages wordt aanbevolen om te spoelen met lauwwarm water. Zo is er een Nederlandse norm voor nooddouches (NEN-EN-15154-5, hierna: NEN-norm), waarin staat dat de watertemperatuur tussen de 15 en 37°C gehouden zou moeten worden (en idealiter tussen de 20 en 25°C) (Voetnoot 8). Verder staat in de Richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ van 2020 (de Richtlijn 2020) dat er bij chemisch letsel wordt geadviseerd om langdurig te koelen met lauw stromend kraanwater (als er geen neutraliserende stof aanwezig is). Ook in de Global Practice van [naam eiseres] zelf wordt uitgegaan van een watertemperatuur van 16 tot 38°C (Voetnoot 9). Tot slot heeft eiseres nog een advies van de Arbo Unie overgelegd van 4 februari 2021, waarin de Arbo Unie adviseert om bij (chemische) verbranding de temperatuur van de nooddouche te houden tussen de 15 en 20°C. Dit vanwege het risico dat iemand door de koude temperatuur te kort (korter dan de aanbevolen tijd) spoelt.
De rechtbank vindt dat verweerder bij de beoordeling of de maatregelen die eiseres heeft getroffen voldoende zijn, heeft mogen aansluiten bij de hiervoor genoemde NEN-norm en Richtlijn 2020, ook al zijn dit geen wettelijke normen. Dat het risico op onderkoeling wetenschappelijk (nog) niet bewezen is, betekent niet dat niet algemeen wordt aangenomen dat dit risico bestaat. Deskundigen hebben op basis van hun kennis en ervaring in de Richtlijn en de NEN-norm een werkwijze opgesteld die toepasbaar is in de praktijk. Deze Nederlandse normen staan niet op zichzelf, maar vinden steun in andere (internationale) normen, zoals de ANSI-norm, de norm van het CCOHS (Voetnoot 10) en het Landelijk Protocol Ambulancezorg, waarin het risico op onderkoeling worden genoemd.
Los van de vraag of er in algemene zin een risico op onderkoeling bestaat en wat hiervan de effecten zijn, overweegt de rechtbank dat er in de wintermaanden – wanneer de temperatuur van het water rond de 5°C kan liggen – een aanzienlijk risico bestaat dat slachtoffers met chemisch letsel het niet zullen volhouden om langdurig (45 tot 60 minuten) gebruik te maken van de nooddouches, ook al zou het enkel gaan om een arm of hand die gekoeld moet worden. De rechtbank is dan ook van oordeel dat eiseres niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om de gevolgen van zware ongevallen voor de menselijke gezondheid te beperken.
6.4
Verweerder heeft daarom aannemelijk gemaakt dat de door eiseres getroffen maatregelen onvoldoende zijn. Hij mocht dan ook de eis stellen dat het water in de nood- en oogdouches op een temperatuur tussen 15 en 37 °C moet worden gehouden. Dat er daarbij vervolgens andere risico’s optreden, zoals het risico op legionella, leidt niet tot een ander oordeel, omdat eiseres ook daartegen maatregelen kan nemen om dit risico te beperken.
7. Eiseres heeft verder nog aangevoerd dat de eis in strijd is met het evenredigheidsbeginsel. Dit omdat zij grote investeringen zal moeten doen om te voldoen aan de door verweerder gestelde eis en dit volgens haar niet in verhouding staat tot het met de eis te dienen doelen.
De rechtbank overweegt dat artikel 5, eerste lid, van het Brzo geen ruimte biedt voor een belangenafweging. Overigens, ook als dat anders zou zijn, dan heeft eiseres de gestelde wanverhouding niet aannemelijk gemaakt. Dat het een grote investering van tijd, mankracht en financiën vergt, is in dit verband onvoldoende. Het beroep van eiseres kan op dit punt daarom niet slagen.
8. Het beroep is ongegrond.
9. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Bent u het niet eens met deze uitspraak?
Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen 6 weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven.
Bijlage met wettelijk kader
Artikel 3, dertiende lid, van de Europese Richtlijn 2012/18/EU (Seveso III Richtlijn):
Voor de toepassing van deze richtlijn wordt verstaan onder een ‘zwaar ongeval’: een gebeurtenis zoals een zware emissie, brand of explosie als gevolg van onbeheerste ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting waarop deze richtlijn van toepassing is, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu, binnen of buiten de inrichting ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen betrokken zijn.
Artikel 5, eerste lid, van de Seveso III Richtlijn:
De lidstaten zorgen ervoor dat de exploitant alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken.
De verplichtingen uit de Seveso III Richtlijn zijn in Nederland via artikel 6, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet geïmplementeerd in het Brzo.
Artikel 1, eerste lid, van het Brzo:
In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder zwaar ongeval: gebeurtenis als gevolg van ongecontroleerde ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor onmiddellijk of na verloop van tijd ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu binnen of buiten de inrichting ontstaat en waarbij één of meer gevaarlijke stoffen betrokken zijn.
Artikel 5, eerste lid, van het Brzo:
De exploitant treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken.
Artikel 27, eerste, tweede en derde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet:
1. Een daartoe aangewezen toezichthouder kan aan een werkgever een eis stellen betreffende de wijze waarop een of meer bepalingen gesteld bij of krachtens deze wet moeten worden nageleefd.
2. Een eis vermeldt van welke regelen hij de wijze van naleving bepaalt en bevat de termijn waarbinnen eraan moet zijn voldaan.
3. De werkgever is verplicht om aan de eis te voldoen. […]